782.png

Количество случаев

ежегодно в мире диагностируются 782 000 новых случаев рака печени

2-2.png

Первичный рак печени

в два раза чаще встречается у мужчин. чем у женщин

nano.png

Наноструктурированные микросферы

предназначены для лечения рака печени и рака поджелудочной железы


Микросферы компании «БЕБИГ

Рак печени

Рак печени является второй по распространенности причиной смерти от рака во всем мире. 

Ежегодно в мире от этой болезни умирают около 746 000 человек, а диагностируется 782 000 новых случаев. Соотношение смертности к заболеваемости составляет 0,95. Данный фактор делает рак печени одним из самых опасных заболеваний в мире. Выживают только 4,6% заболевших.

Злокачественное поражение печени может быть первичным, то есть исходящим из клеток печеночных структур, и вторичным - разрастание в печени вторичных метастатических опухолевых узлов из раковых клеток, занесенных в печень из других внутренних органов. Метастатические опухоли печени регистрируют в 20 раз чаще, чем первичные, поскольку, через печень, как через фильтр, проходит кровь, идущая от внутренних органов.

Причины возникновения рака печени:

Пол. Мужчины чаще заболевают раком печени по сравнению с женщинами.

Гепатит В или С являются очень важными факторами риска возникновения рака печени. Существуют также некоторые наследственные заболевания, повышающие риск развития рака печени.

Цирроз является результатом формирования рубцовой ткани в печени, что часто приводит к раку. Наиболее частыми причинами цирроза являются употребление алкоголя и гепатиты В и С.

Употребление табака. Существует взаимосвязь между курением и развитием рака печени, риск увеличивается при одновременном употреблении алкоголя.

Афлатоксины. Высокий риск рака печени связан с потреблением продуктов, пораженных афлотоксином В1 (митотоксином гриба Аspergilis flavus) в результате неправильного хранения (земляные орехи, пшеница, соевые бобы, кукуруза, рис и пр.).

Анаболические стероиды. Мужские гормоны используются некоторыми спортсменами. Длительное применение анаболических гормонов может несколько повысить риск развития рака печени.

Мышьяк. В некоторых частях света употребление воды, загрязненной мышьяком, повышает риск рака печени.

Симптомы рака печени

- Похудение без видимых причин
- Длительное отсутствие аппетита
- Чувство переполнения желудка при приеме малого количества пищи
- Увеличение размеров печени или выявление опухоли в области печени
- Продолжительная боль в животе
- Желтовато-зеленый цвет кожи и глаз (желтуха)
- Усиление слабости при наличии гепатита или цирроза

Методы диагностики рака печени

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль и в некоторых случаях ее тип.
  
Компьютерная томография (КТ) очень эффективна при диагностике опухолей печени. В некоторых случаях для улучшения изображения печени внутривенно вводится контрастное вещество.
  
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только обнаружить опухоль в печени, но и иногда дает возможность отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.

Ангиография. В артерию вводится контрастное вещество, что позволяет обнаружить сосуды, кровоснабжающие опухоль печени, и решить вопрос об объеме операции.

Лапароскопия. Через маленький разрез в живот вводится специальный прибор, позволяющий осмотреть печень и другие органы, а также сделать биопсию (взять кусочек ткани опухоли для исследования).

Биопсия. При подозрении на рак печени только биопсия опухоли дает возможность окончательно поставить диагноз.

Исследование крови. Определение уровней альфа-фетопротеина (АФП) в крови полезно как на этапе диагностики опухолей печени, так и после лечения для суждения об эффективности терапии и возможном рецидива заболевания.

Лечение рака печени

Методика брахитерапии микросферами с радионуклидом 90Y. 

Метод брахитерапии (интерстициальной лучевой терапии) основан на введении суспензии микросфер, содержащих радионуклид 90Y, при помощи катетера через артерию под рентгеновским контролем в ткань печени. Иттрий-90 (90Y) - чистый бета-эмиттер, получаемый путем нейтронной бомбардировки иттрия-89. Средний пробег бета-частиц в тканях составляет 2,5 мм, а максимальный пробег не превышает 1 см. 1 ГБк 90Y дозу в месте расположения источника обеспечивает поглощенную дозу 50 Гр. При этом 94% поглощенной дозы опухолевый очаг получает в первые 11 дней.

Эмпирический расчет вводимой активности осуществляется с применением двух различных методов: базового и метода площади тела (согласно инструкции по применению).

Контроль вводимой активности

Активность иттрия-90 определяется путем радиометрии на дозкалибраторе. Необходимо контролировать, чтобы из транспортной ампулы взята вся требуемая активность. Расчет вводимой активности необходимо осуществлять с поправкой на радиоактивный распад от момента изготовления вводимой активности до момента ее имплантации пациенту.

Все манипуляции и обращение с радиоактивными микросферами должны проводиться специально обученным персоналом. Работа с микросферами проводится в условиях стерильности с соблюдением стандартных мер радиационной защиты и использованием специального оборудования. 

Подготовка к имплантации

Перед процедурой необходимо определить функцию печени и почек, что осуществляется путем оценки сывороточного билирубина и креатинина. Также проводятся качественные и количественные исследования с онкомаркерами, специфичными к целевой опухоли. Повышение сывороточного билирубина выше 20 мг/л считается относительным противопоказанием к лечению микросферами 90Y. При наличии почечной недостаточности следует минимизировать или исключить использование рентгеноконтрастных веществ на основе йода.

Дозиметрическое планирование основывается на данных КТ и (или) МРТ, позволяющих оценить объем печени и опухолевых очагов, состояние воротной вены и возможное внепеченочное распространение процесса. Выполняется трёхфазная КТ для визуализации соотношений объемов и оценки взаиморасположения нормальной паренхимы и опухолевой ткани. Также оценивается информация о строении воротной вены и абберантных артериальных сосудов. Распространенность заболевания обычно характеризуется как однодолевое или двухдолевое поражение, тем не менее, для оценки ангиоархитектоники печени артериография имеет большую, нежели КТ, ценность. Выявляемый при КТ асцит свидетельствует о плохих резервных способностях печени или о метастазах в брюшину, оба состоянии является признаками неблагоприятного прогноза заболевания.

Артериография

С целью предоперационной оценки сосудистой архитектоники печени и эффективности процедуры выполняется артериография верхней брыжеечной, чревной и печеночной ветвей. Задачей является удостовериться, что микросферы дойдут до цели. Исследование включает в себя определение расположения артерий, а также необходимость эмболизации желудочно-двенадцатиперстной артерии, правой желудочной артерии или для любых других дополнительных артерий для предотвращения попадания микросфер в систему кровоснабжения желудочно-кишечного тракта.

Наличие измененной сосудистой анатомии может сильно повлиять на план операции. Достижению хороших результатов лечения микросферами 90Y мешает стеноз или медленный кровоток в печеночных артериях, что может вызвать эмболизацию сосуда и рефлюкс во внепеченочные коллатерали.

Сцинтиграфия

Осложнений, связанных с печеночно-легочным и печеночно-гастродуоденальным шунтированием можно избежать, если в предоперационном периоде провести сцинтиграфию с предварительно введенными в почечную артерию микроагрегатами альбумина - 99mTc-MAA (5 – 6 мКи), позволяющими оценить возможные пути распределения микросфер 90Y.

MAA – это микроагрегаты альбумина с размером частиц 20-40 нм. Меченные 99mTc технецием MAA позволяют смоделировать распределение микросфер, вводимых в печеночную артерию и оценить наличие и степень шунтирования крови, а также соотношение кровоснабжения самой опухоли и окружающей паренхимы, что имеет большое значение при расчете дозы препарата.

Степень шунтирования выражается в процентах и может быть высчитана путем расчёта отношения накопленной активности радиофармпрепарата в области легких к таковой в области печени. Если степень печеночно-легочного шунтирования превышает 20% от введенной активности, или если существует риск, что вследствие шунтирования доза на легкие превысит 30 Гр, пациенту не следует выполнять имплантацию микросфер 90Y. Также критерием исключения является повышение кровотока в ЖКТ, с которым невозможно справится ни путем эмболизации, ни сдвигая катетер.

Имплантация

Имплантация выполняется под непрерывным рентгеновским контролем в условиях рентгенооперационной. При выборе катетера для введения микросфер следует руководствоваться следующими принципами: внутренний диаметр катетера должен быть не меньше 0,5 мм. Повышенное сопротивление току жидкости вследствие малого просвета катетера может вызвать стаз микросфер в инфузионной системе и, как следствие, недооблучение опухоли. Так как доставка микросфер к опухолевым очагам зависит от величины кровотока, катетер не должен перекрывать собой просвет сосуда, в который вводятся микросферы. Перед использованием вся инфузионная система заполняется физиологическим раствором для изгнания пузырьков воздуха. Объем каждой инфузии составляет 20 см3 (1 шприц) под давлением 70-100 кПа. Рекомендуется проводить не менее 3 инфузий (60см3), давление введения не должно превышать 200 кПа. Для минимизации потенциально высокой лучевой нагрузки на руки медперсонала, рекомендуется использование щипцов и зажимов для перемещения частей системы после окончания инфузии. Процент реально введенной активности 90Y высчитывается как разность между измеренной активностью флакона с микросферами до имплантации и активностью всех собранных радиоактивных отходов после процедуры.

Процедура инфузии

При инфузии пациенту полностью вводится всё содержимое флакона с микросферами. Пациент переводится в обычную палату, поскольку введенная в его организм активность 90Y не представляет радиационной опасности для окружающих, в том числе и для других пациентов в той же палате. Назначаются антибактериальные препараты. При отсутствии осложнений пациент может быть выписан под амбулаторное наблюдение.

 

Отбор пациентов для проведения брахитерапии микросферами с 90Y. 

Показания к применению: 

Неоадъювантная или самостоятельная брахитерапия при:
• Нерезектабельный рак печени,
• Нерезектабельные метастазы в печень опухолей другой локализации. 

Противопоказания к применению:

• невозможность катетеризации печеночной артерии (пациенты с сосудистыми аномалиями, тромбозом портальной вены или геморрагическими заболеваниями),
• тяжелая печеночная или дыхательная недостаточность,
• печеночно-легочные и печеночно-гастроинтестинальные шунты, наличие которых после введения препарата обуславливает тяжелые или даже смертельные осложнения, такие как лучевая пневмония и многочисленные язвы ЖКТ. Тем не менее, этих осложнений можно избежать, если в предоперационном периоде провести сцинтиграфию с 99mTc-MAA, вводимыми в печеночную артерию и позволяющими оценить возможные пути распределения микросфер 90Y.
 
Печеночно-легочное шунтирование

Патологические артерио-венозные коммуникации развиваются в перитуморальных тканях. Микросферы, вводимые в печеночную артерию, проходят мимо опухолевой ткани по этим шунтам и по печеночным венам попадают в сердце, затем в легкие, где возникает эмболия мельчайших легочных артериол. С увеличением калибра шунта, увеличивается и количество попадающего в легкие радиоактивного препарата, вызывая проявляющийся клинически лучевой пульмонит. Доза облучения легких менее 30 Гр не вызывает никаких осложнений, а степень шунтирования достаточно просто оценить по результатам предварительной сцинтиграфии.

Печеночно-гастроинтестинальное шунтирование

Часть мелких, даже безымянных артерий, кровоснабжающих ЖКТ, отходят от печеночной артерии, и это вариант нормы. Наиболее часто это происходит с гастродуоденальными и правой желудочной артериями. В процессе инъекции препарата микросферы могут случайно попасть в эти сосуды, вызывая эмболизацию мелких артерий ЖКТ, проходящих в подслизистом слое желудка и кишечника. Возникает сочетание эффектов ишемии и радиоактивного воздействия, приводящее к язвообразованию, причем часто этот процесс не поддается медикаментозной коррекции. При предварительной сцинтиграфии с 99mTc-MAA эти артериолы профилактически эмболизируются, ограничивая тем самым возможность внепеченочного распространения препарата, и в очередной раз подтверждая необходимость проведения данной процедуры в предоперационном периоде.